……………………..अदालत/कार्यालयबाट जारी भएको……………….बस्ने
को नामको फैसला भएको सूचना सहित पुनरावेदनम्याद/फैसला भएको सूचना

बादी ……………………..प्रतिबादी………………..भएको ……………..मुद्दामा यसअदालत/कार्यालयबाट मिति ………………………..मा बादीदाबी पुग्ने/बादी दाबी नपुग्ने/बादी दाबी खारेज हुने ठहरी …………….फैसलाभएकोले/सो फैसलामा चित्त नबुझे तपाईँले यो म्याद पाए वा घर दैलामा टाँस भएकोमितिले………………….दिन भित्र …… अदालतमा पुनरावेदनगर्न जानु होला । म्याद भित्र पुनरावेदन नगरी म्याद गुजारी बसेमा मुद्दा कानून बमोजिम हुनेछ । पछि तपाईँको कुनैनालिस लाग्ने छैन/जानकारीको लागि यो सूचना पठाइएको छ ।

पुनरावेदन म्याद/फैसला भएको सूचना जारी गर्ने अधिकारीको,–

दस्तखतः

नामः

पदः

मितिः